Выбрать курорт:
- Россия и СНГ
- Курорты мира
info@sankurtur.ru
Продажа путевок:
Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 256 (в ред. от 23.07.2010) «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»
Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 г. № 256 (в ред. от 23.07.2010) «О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»
Статус: действующий (12 сентября 2010 г.)
Зарегистрировано в Минюсте РФ 14 декабря 2004 г. № 6189
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 22 ноября 2004 г. № 256
«О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение»
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3, от 24.12.2007 № 794, от 24.12.2008 № 763н, от 23.07.2010 № 545н)
В соответствии с подпунктами 5.2.12 и 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898), статьей 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607) и в целях совершенствования порядка медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение приказываю:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)
1. Утвердить:
1.1. Порядок медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение (Приложение № 1).
1.2. Форму № 070/у-04 «Справка для получения путевки» (Приложение № 2).
«Справка для получения путевки» Форма №070/у-04 скачать MS-Word
1.3. Форму № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта» (Приложение № 3).
«Санаторно-курортная карта» Форма №072/у-04 скачать MS-Word
1.4. Форму № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей» (Приложение № 4).
«Санаторно-курортная карта для детей» Форма №076/у-04 скачать MS-Word
1.5. Инструкцию по заполнению формы № 070/у-04 «Справка для получения путевки» (Приложение № 5).
1.6. Инструкцию по заполнению формы № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта» (Приложение № 6).
1.7. Инструкцию по заполнению формы № 076/у-04 «Санаторно-курортная карта для детей» (Приложение № 7).
2. Признать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 июня 2001 г. № 215 «О направлении больных на санаторно-курортное и амбулаторно-курортное лечение».
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2008 №763н)
М.Ю.ЗУРАБОВ
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 256
ПОРЯДОК МЕДИЦИНСКОГО ОТБОРА И НАПРАВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3, от 24.12.2007 № 794)
I. Порядок медицинского отбора и направления на санаторно-курортное лечение взрослых (кроме больных туберкулезом)
1.1. Настоящий Порядок определяет основные принципы медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение.
1.2. Медицинский отбор и направление больных, нуждающихся в санаторно-курортном лечении (за исключением граждан, указанных в абзаце втором настоящего пункта), осуществляют лечащий врач и заведующий отделением, а там, где нет заведующего отделением, главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы) больного при направлении его на профилактическое санаторно-курортное лечение и больничного учреждения при направлении больного на долечивание).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
Медицинский отбор и направление на санаторно-курортное лечение граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, осуществляют лечащий врач и врачебная комиссия (далее - ВК) лечебно-профилактического учреждения по месту жительства.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
1.3. Лечащий врач определяет медицинские показания для санаторно-курортного лечения и отсутствие противопоказаний для его осуществления, в первую очередь для применения природных климатических факторов, на основании анализа объективного состояния больного, результатов предшествующего лечения (амбулаторного, стационарного), данных лабораторных, функциональных, рентгенологических и других исследований.
В сложных и конфликтных ситуациях по представлению лечащего врача и заведующего отделением заключение о показанности санаторно-курортного лечения выдает ВК лечебно-профилактического учреждения.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
ВК лечебно-профилактического учреждения по представлению лечащего врача и заведующего отделением выдает заключение о показанности или противопоказанности санаторно-курортного лечения гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
Санаторно-курортное лечение в соответствии с рекомендацией врача и заявлением больного может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
1.4. При решении вопроса о выборе курорта, помимо заболевания в соответствии с которым больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, следует учитывать наличие сопутствующих заболеваний, условия поездки на курорт, контрастность климатогеографических условий, особенности природных лечебных факторов и других условий лечения на рекомендуемых курортах.
Больных, которым показано санаторно-курортное лечение, но отягощенных сопутствующими заболеваниями, либо с нарушениями здоровья возрастного характера, в тех случаях, когда поездка на отдаленные курорты может вредно отразиться на общем состоянии здоровья, следует направлять в близрасположенные санаторно-курортные учреждения, организации (далее - СКО) необходимого профиля.
1.5. При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для санаторно-курортного лечения больному выдается на руки справка для получения путевки по форме № 070/у-04 (далее - справка для получения путевки) (приложение № 2) с рекомендацией санаторно-курортного лечения, о чем лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
Гражданам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, справка для получения путевки выдается на основании заключения ВК лечебно-профилактического учреждения.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3, в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794)
Срок действия справки для получения путевки 6 месяцев.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
1.6. Справка подлежит заполнению лечащим врачом по всем обязательным разделам с использованием информации на обратной стороне справки.
Затемненное поле справки заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения (далее - организационно-методический кабинет) только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
Справка носит предварительный информационный характер и представляется больным вместе с заявлением о выделении путевки на санаторно-курортное лечение по месту предоставления путевки, где и хранится в течение трех лет.
1.7. Получив путевку, больной обязан не ранее чем за 2 месяца до начала срока ее действия явиться к лечащему врачу, выдавшему ему справку для получения путевки, с целью проведения необходимого дополнительного обследования. При соответствии профиля СКО, указанного в путевке, ранее данной рекомендации, лечащий врач заполняет и выдает больному санаторно-курортная карту по форме № 072/у-04 (далее - санаторно-курортная карта) (приложение № 3) установленного образца, подписанную им и заведующим отделением.
Затемненное поле санаторно-курортной карты заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
О выдаче санаторно-курортной карты лечащий врач лечебно-профилактического учреждения делает соответствующую запись в медицинской карте амбулаторного больного (в истории болезни при направлении на долечивание).
1.8. Организационно-методический кабинет осуществляет контроль за своевременным предоставлением санаторно-курортного лечения и ведет учет следующих документов, выданных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг:
- количества выданных справок для получения путевки;
- количества выданных санаторно-курортных карт;
- количества обратных талонов санаторно-курортных карт.
1.9. Лечащие врачи, заведующие отделениями и ВК лечебно-профилактических учреждений должны руководствоваться следующим обязательным перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте:
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
а) клинический анализ крови и анализ мочи;
б) электрокардиографическое обследование;
в) рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);
г) при заболеваниях органов пищеварения - их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 месяцев) либо УЗИ, эндоскопия;
д) в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
е) при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания обязательно заключение акушера-гинеколога, а для беременных - дополнительно обменная карта;
ж) справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
з) при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) - заключение соответствующих специалистов.
1.10. Главные врачи лечебно-профилактических учреждений осуществляют контроль за выполнением настоящего Порядка и организацией медицинского отбора и направления больных (взрослых и детей) на санаторно-курортное лечение.
II. Порядок медицинского отбора и направления детей на санаторно-курортное лечение
2.1. Медицинский отбор детей на лечение в санаторно-курортные организации осуществляется лечебно-профилактическими учреждениями, которые должны обеспечивать:
- учет детей, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;
- контроль полноты обследования больных перед направлением на санаторно-курортное лечение и качества оформления медицинской документации;
- учет дефектов отбора, направления детей на санаторно-курортное лечение и анализ его эффективности.
2.2. Необходимость направления ребенка на санаторно-курортное лечение определяется лечащим врачом и заведующим отделением лечебно-профилактического учреждения, а детей, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, лечащим врачом и ВК лечебно-профилактического учреждения по месту жительства с оформлением справки для получения путевки на ребенка (для предоставления по месту требования) и санаторно-курортная карта для детей по форме № 076/у-04 (далее - санаторно-курортная карта для детей) (приложение № 4).
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
В организационно-методическом кабинете лечебно-профилактического учреждения маркируется литерой «Л» и заполняется затемненное поле справки для получения путевки и санаторно-курортной карты для детей только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
2.3. Направление детей на санаторно-курортное лечение осуществляется в порядке, аналогичном для взрослых больных.
2.4. Медицинский отбор взрослых больных, направляемых совместно с детьми в санатории для детей с родителями, осуществляется в порядке, установленном в разделах I и III настоящего Порядка. При определении профиля СКО учитывается заболевание ребенка и отсутствие противопоказаний для санаторно-курортного лечения у его сопровождающего.
2.5. Перед направлением ребенка на санаторно-курортное лечение лечащий врач организует его клинико-лабораторное обследование в зависимости от характера заболевания, а также санацию хронических очагов инфекции, противоглистное или противолямблиозное лечение.
2.6. При направлении на санаторно-курортное лечение ребенка необходимо иметь следующие документы:
- путевку;
- санаторно-курортную карту для детей;
- полис обязательного медицинского страхования;
- анализ на энтеробиоз;
- заключение врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи;
- справку врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными по месту жительства, в детском саду или школе.
2.7. По окончании санаторно-курортного лечения на ребенка выдается обратный талон санаторно-курортной карты для представления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту, а также санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, медицинскими рекомендациями.
Данная документация выдается на руки родителям или сопровождающему лицу.
III. Порядок приема и выписки больных
3.1. По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования.
3.2. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании.
3.3. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
3.4. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни. Обратный талон санаторно-курортной карты больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 09.01.2007 № 3)
3.5. Обратные талоны санаторно-курортных карт подшиваются в медицинскую карту амбулаторного больного и хранятся в лечебно-профилактическом учреждении в течение трех лет.
3.6. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность граждан, обусловленную острым заболеванием, травмой либо обострением хронического заболевания, возникшими в период нахождения их на санаторно-курортном лечении, выдаются, как правило, лечебно-профилактическими учреждениями по месту пребывания больного в соответствии с действующими нормативными правовыми документами.
IV. Порядок выявления и эвакуации больных, которым противопоказано санаторно-курортное лечение
4.1. Пребывание в СКО, которое влечет за собой ухудшение состояния здоровья больного, считается для него противопоказанным.
4.2. При определении противопоказанности к санаторно-курортному лечению врачи лечебно-профилактического учреждения и СКО должны руководствоваться утвержденными в установленном порядке противопоказаниями, исключающими направление больных на санаторно-курортное лечение, учитывая в каждом отдельном случае не только форму и стадию заболевания, но и степень опасности пребывания на курорте или в санатории для него, а также для окружающих.
4.3. Противопоказанность направления и пребывания больного в СКО устанавливается лечащим врачом, а в конфликтных случаях - ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО.
Лечащий врач или ВК лечебно-профилактического учреждения, СКО определяет:
- наличие противопоказаний для лечения;
- возможность оставления больного в СКО для проведения бальнеологического, климатического, медикаментозного или другого лечения;
- необходимость перевода больного в больницу или транспортировки с выделением сопровождающего по месту жительства;
- необходимость оказания содействия в приобретении проездных билетов и т.д.
4.4. Срок выявления противопоказанности пребывания больного в СКО, как правило, не должен превышать 5 дней с момента его поступления.
4.5. В случае установления у больного противопоказаний ВК СКО составляет акт о противопоказанности больному санаторно-курортного лечения в 3 экземплярах, один из которых направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, второй - в адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего санаторно-курортную карту, для разбора на ВК, а третий экземпляр акта остается в СКО.
4.6. Органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации ежегодно проводят анализ отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение и при необходимости принимают соответствующие меры.
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 256
(в ред.
ПриказаМинздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)
«Справка для получения путевки» Форма №070/у-04 скачать MS-Word (Ред. от 24.12.2007)
скачать MS-Word (ред. от 23.07.2010)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ (адрес) ─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Справка для получения путевки <*> от "__" ________ 20 года N ____ Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение 1. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Пол 2.1. Мужской │ │ 2.2. Женский │ │ 3. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (отметить нужное символом "V") число месяц год 4. Адрес _______________________________________________________________________ (адрес постоянного места проживания, телефон) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 5. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ За- ┌─┐ ┌─┐ пол- 6. Регион проживания │ │ 7. Ближайший регион │ │ няет- └─┘ └─┘ ся (код см. на обороте) (код субъекта РФ, только в случае толь- проживания вблизи границы субъектов) ко для ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ граж- 8. Климат в месте проживания │ │ │ 9. Климатические факторы │ │ │ дан └─┴─┘ в месте проживания └─┴─┘ полу- (код см. (код см. чате- на обороте) на обороте) лей соци- ┌─┬─┬─┐ аль- 10. Код льготы │ │ │ │ ных └─┴─┴─┘ ус- ┌─┐ луг. 13. Сопровождение <**> │ │ └─┘ (отметить символом "V" при необходимости сопровождения) 11. Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 12. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Страховой номер индивидуального лицевого счета 14. N истории болезни или амбулаторной карты ___________________________________ 15. Диагноз Коды МКБ-10 15.1. Заболевание, для лечения ┌─┬─┬─┬─┬─┐ которого направляется │ │ │ │.│ │ в санаторий └─┴─┴─┴─┴─┘ 15.1.1. Связано с заболеваниями или ┌─┐ последствиями травм │ │ спинного и головного мозга └─┘ (отметить символом "V", если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга) 15.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 15.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения ___________________________________________________________________________ ┌─────────────────────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────────┐ │Общие противопоказания, исключающие│ 16. Лечащий врач │_______________ (подпись)│ │направление на санаторно-курортное│ │ │ │лечение, отсутствуют │ │ │ └─────────────────────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────────┘ 17. Рекомендуемое лечение ┌─┐ ┌─┐ 17.1. Санаторно-курортное │ │ 17.2. Амбулаторно-курортное │ │ └─┘ └─┘ (отметить "V" рекомендуемый вид лечения) ┌──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │18. Предпочтительное место лечения ┌─┐ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ Местный санаторий ________________________________________│ │ (отметить "V", если предпочтительно │ │ лечение в местном санатории) │ │ или │ │ ________________________________________│ │ курорт(ы): (указать один или несколько курортов, │ │ на которых предпочтительно лечение) │ │ │ │ (необязательно для заполнения) │ └──────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ Зима │ │ Весна │ │ Лето │ │ Осень │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ 19. Рекомендуемые сезоны лечения: _________________________________________ (необязательно для заполнения) (отметить символом "V" те сезоны, в которые рекомендовано лечение) 20. Лечащий врач _________ 21. Заведующий отделением _________ МП (подпись) или председатель ВК (подпись) -------------------------------- <*> Действительна в течении 6 месяцев. <**> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Для типографии! Формат А4 оборотная сторона 2 ┌───┬───────────────────────────┬───┬────────────────────────────┐ │Код│ Перечень │Код│ Перечень │ │ │климатов в месте проживания│ │ климатических факторов │ │ │ │ │ в месте проживания │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 1 │Влажный субтропический │ 1 │Горный │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 2 │Континентальный умеренных│ 2 │Климат полупустынь │ │ │широт │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 3 │Морской │ 3 │Климат пустынь │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 4 │Муссонный умеренных широт │ 4 │Лесной │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 5 │Переходный морской-│ 5 │Лесостепной │ │ │континентальный │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 6 │Резко континентальный│ 6 │Морской │ │ │умеренный │ │ │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 7 │Средиземноморский │ 7 │Предгорный │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 8 │Субарктический │ 8 │Приморский │ ├───┼───────────────────────────┼───┼────────────────────────────┤ │ 9 │Сухой субтропический │ 9 │Степной │ └───┴───────────────────────────┴───┴────────────────────────────┘ Код субъектов Российской Федерации (субъект РФ) ┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Код│ Субъект РФ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01 │Республика Адыгея │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02 │Республика Башкортостан │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03 │Республика Бурятия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │04 │Республика Алтай │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │05 │Республика Дагестан │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │06 │Республика Ингушетия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │07 │Кабардино-Балкарская Республика │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │08 │Республика Калмыкия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │09 │Республика Карачаево-Черкессия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │10 │Республика Карелия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │11 │Республика Коми │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │12 │Республика Марий Эл │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │13 │Республика Мордовия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │14 │Республика Саха (Якутия) │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │15 │Республика Северная Осетия - Алания │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │16 │Республика Татарстан │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │17 │Республика Тыва │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │18 │Удмуртская Республика │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │19 │Республика Хакасия │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │20 │Чеченская Республика │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │21 │Чувашская Республика │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │22 │Алтайский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │23 │Краснодарский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │24 │Красноярский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │25 │Приморский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │26 │Ставропольский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │27 │Хабаровский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │28 │Амурская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │29 │Архангельская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │30 │Астраханская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │31 │Белгородская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │32 │Брянская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │33 │Владимирская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │34 │Волгоградская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │35 │Вологодская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │36 │Воронежская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │37 │Ивановская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │38 │Иркутская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │39 │Калининградская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │40 │Калужская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │41 │Камчатский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │42 │Кемеровская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │43 │Кировская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │44 │Костромская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │45 │Курганская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │46 │Курская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │47 │Ленинградская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │48 │Липецкая область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │49 │Магаданская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │50 │Московская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │51 │Мурманская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │52 │Нижегородская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │53 │Новгородская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │54 │Новосибирская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │55 │Омская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │56 │Оренбургская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │57 │Орловская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │58 │Пензенская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │59 │Пермский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │60 │Псковская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │61 │Ростовская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │62 │Рязанская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │63 │Самарская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │64 │Саратовская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │65 │Сахалинская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │66 │Свердловская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │67 │Смоленская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │68 │Тамбовская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │69 │Тверская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │70 │Томская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │71 │Тульская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │72 │Тюменская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │73 │Ульяновская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │74 │Челябинская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │75 │Забайкальский край │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │76 │Ярославская область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │77 │г. Москва │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │78 │г. Санкт-Петербург │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │79 │Еврейская автономная (авт.) область │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │83 │Ненецкий авт. округ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │86 │Ханты-Мансийский авт. округ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │87 │Чукотский авт. округ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │89 │Ямало-Ненецкий авт. округ │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ │ │ └───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌───┬────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Код│ Перечень категорий граждан, имеющих право на получение │ │ │ набора социальных услуг │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │01 │Инвалиды войны │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │02 │Участники Великой Отечественной войны (ВОВ) │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │03 │Ветераны боевых действий │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │04 │Военнослужащие, проходившие военную службу в воинских│ │ │частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших│ │ │в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по│ │ │3 сентября 1945 года не менее 6 месяцев, военнослужащие,│ │ │награжденные орденами или медалями СССР за службу в│ │ │указанный период │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │05 │Лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда" │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │06 │Лица, работавшие в период ВОВ на объектах ПВО, местной ПВО,│ │ │на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских│ │ │баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых│ │ │границ действующих фронтов, операционных зон действующих│ │ │фронтов, на прифронтовых участках железных и автомобильных│ │ │дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота,│ │ │интернированных в начале ВОВ в портах других государств │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │07 │Члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников│ │ │ВОВ и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в ВОВ│ │ │лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и│ │ │аварийных команд местной ПВО, а также члены семей погибших│ │ │работников госпиталей и больниц города Ленинграда │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │08 │Инвалиды │ ├───┼────────────────────────────────────────────────────────────┤ │09 │Дети-инвалиды │ └───┴────────────────────────────────────────────────────────────┘
формув отдельном разделе. Форма № 070/у-04 «Справка для получения путевки» (Приложение № 2) вместе с "Инструкцией по заполнению формы № 070/у-04 "Справка для получения путевки"
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития Российской Федерации
от 22.11.2004 N 256
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)
«Санаторно-курортная карта»Форма №072/у-04 скачать MS-Word (ред. от 22.11.2004)
скачать MS-Word (ред. от 23.07.2010)
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ ____________________________________ (адрес) ─────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Санаторно-курортная карта N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ Заполняется полностью фамилия имя отчество ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории болезни или ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (адрес постоянного места амбулаторной карты │ │ │ │ │ │ │ проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Запол- ┌─┬─┬─┐ няется 8. Код льготы │ │ │ │ только └─┴─┴─┘ для ┌─┐ граж- 11. Сопровождение <*> │ │ дан └─┘ полу- (отметить символом "V" чате- при необходимости сопровождения) лей соци- 9. Документ, удостоверяющий аль- право на получение набора ных социальных услуг услуг. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ лицевого счета) 12. Место работы, учебы ________________________________________________________ 13. Занимаемая должность, профессия ____________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к инвалидам I группы либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования". Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Больной _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________ 3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при поступлении: Коды МКБ-10 4.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 5. Диагноз при выписке из санатория: 5.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 5.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 14. Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 15. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) _____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ (для женщин обязательным является заключение гинеколога) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 16. Диагноз: Коды МКБ-10 16.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 16.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 17. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 18. Лечение 18.1. санаторно- ┌─┐ 18.2. амбулаторно- ┌─┐ 19. Продолжи- ┌─┬─┐ курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней └─┘ └─┘ курса └─┴─┘ (отметить нужное символом "V") ┌────────────────┐ 20. Путевка N │ │ └────────────────┘ 21. Лечащий врач ___________ 22. Заведующий отделением (подпись) или председатель ВК ___________ (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Проведено лечение соответствие рекомендованному стандарту __________________ санаторно-курортной помощи ┌─┐ ┌─┐ (отметить _______________________________________ 6.1. Да │ │ 6.2. Нет │ │ нужное (виды лечения, количество процедур, └─┘ └─┘ символом "V") их переносимость) Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ 7. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 8. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улучшение ┌─┐ без ┌─┐ ухудшение ┌─┐ улучшение │ │ │ │ перемен │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ (отметить нужное символом "V") 9. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ потребовавших отмену процедур: 9.1. Да │ │ 9.2. Нет │ │ └─┘ └─┘ 10. Рекомендации по дальнейшему лечению: _______________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Лечащий врач ___________ 12. Главный врач санаторно- (подпись) курортной организации ___________ (подпись) МП Для типографии! Формат А4
См. данную форму
в отдельном разделе Форма № 072/у-04 «Санаторно-курортная карта» (Приложение № 3) вместе "Инструкцией по заполнению формы № 072/у-04 "Санаторно-курортная карта"
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 22.11.2004 № 256
«Санаторно-курортная карта для детей» Форма №076/у-04 Скачть MS-Word.
Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации ____________________________________ (наименование лечебно- профилактического учреждения) ____________________________________ (адрес) ──────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─ Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Санаторно-курортная карта для детей N ____ от "__" _________ 20 года Выдается при предъявлении путевки на санаторно(амбулаторно)- курортное лечение Без настоящей карты путевка недействительна 1. Лечащий врач ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) 2. Выдана __________________ ________________ __________________ фамилия имя отчество Данные ребенка заполняются полностью ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 3. Пол 3.1. Мужской │ │ 3.2. Женский │ │ 4. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (отметить нужное символом "V") число месяц год 5. Адрес _______________________________ 6. N истории ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (адрес постоянного места развития (болезни) │ │ │ │ │ │ │ проживания, телефон) └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________________ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 7. Идентификационный номер в системе ОМС ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ За- пол- ┌─┬─┬─┐ няет- 8. Код льготы │ │ │ │ ся └─┴─┴─┘ толь- ┌─┐ ко 11. Сопровождение <*> │ │ для └─┘ граж- (отметить символом "V" дан при необходимости сопровождения) полу- ча- телей 9. Документ, удостоверяющий соци- право на получение набора аль- социальных услуг ных ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ус- Номер _____ Серия _____ Дата выдачи │ │ │.│ │ │.│2│0│ │ │ луг. └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 10. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Страховой номер индивидуального └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ лицевого счета 12. Образовательное учреждение _________________________________________________ 13. Место работы родителей _____________________________________________________ 14. Анамнез ____________________________________________________________________ (вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ -------------------------------- <*> Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам. Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ Подлежит возврату в лечебно- профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту Обратный талон 1. Ребенок _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество ребенка полностью) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ 2. Находился в санаторно-курортной ОГРН СКО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ _________________________________________ 3. с │ │ │.│ │ │ по │ │ │.│ │ │ (наименование организации, адрес) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ _________________________________________ число месяц число месяц _________________________________________ 4. Диагноз при выписке из санатория: Коды МКБ-10 4.1. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 4.2. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ соответствие рекомендованному 5. Проведено лечение ________________ стандарту санаторно-курортной _____________________________________ помощи _____________________________________ (виды лечения, количество процедур, их переносимость) ┌─┐ ┌─┐ (отметить _____________________________________ 5.1. Да │ │ 5.2. Нет │ │ нужное └─┘ └─┘ символом "V") Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи _________________________________________ оборотная сторона 2 15. Наследственность ___________________________________________________________ 16. Профилактические прививки __________________________________________________ (указать даты) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 17. Анамнез настоящего заболевания _____________________________________________ (с какого возраста болен, особенности и ________________________________________________________________________________ характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое ________________________________________________________________________________ лечение (в т.ч. противорецидивное)) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┐ 18. Пользовался ли 18.1. Да │ │ 18.2. Нет │ │ 18.3. Сколько раз │ │ │ санаторно-курортным └─┘ └─┘ └─┴─┘ лечением ранее (отметить нужное символом "V") 19. Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения ______________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 20. Жалобы в настоящее время ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 21. Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 22. Диагноз: Коды МКБ-10 22.1. Заболевание, для лечения которого ┌─┬─┬─┬─┬─┐ направляется в санаторий │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┘ 22.2. Основное заболевание или ┌─┬─┬─┬─┬─┐ заболевание, являющееся │ │ │ │.│ │ причиной инвалидности └─┴─┴─┴─┴─┘ 22.3. Сопутствующие заболевания ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ЗАКЛЮЧЕНИЕ 23. Название санаторно-курортной организации ___________________________________ 24. Лечение 24.1. санаторно- ┌─┐ 24.2. амбулаторно- ┌─┐ 25. Продолжи- ┌─┬─┐ курортное │ │ курортное │ │ тельность │ │ │ дней └─┘ └─┘ курса └─┴─┘ (отметить нужное символом "V") ┌────────────────┐ 26. Путевка N │ │ └────────────────┘ 27. Лечащий врач ___________ 28. Заведующий отделением ___________ (подпись) или председатель ВК (подпись) МП Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф, разборчивых подписей, наличия печати Линия отреза ------------------------------------------------------------------------------------ 6. Эпикриз _____________________________________________________________________ (включая данные обследования) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 7. Результаты лечения: значительное ┌─┐ улуч- ┌─┐ без ┌─┐ ┌─┐ улучшение │ │ шение │ │ пере- │ │ ухудшение │ │ └─┘ └─┘ мен └─┘ └─┘ (отметить нужное символом "V") 8. Наличие обострений, ┌─┐ ┌─┐ (отметить потребовавших отмену процедур: 8.1. Да │ │ 8.2. Нет │ │ нужное └─┘ └─┘ символом "V") 9. Рекомендации по дальнейшему лечению: ________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 10. Контакты с больными инфекционными заболеваниями ____________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 11. Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний ______________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 12. Лечащий врач ___________ 13. Главный врач санаторно- ___________ (подпись) курортной организации (подпись) МП Для типографии! Формат А4
формув отельном разделе: "Санаторно-курортная карта для детей" Форма № 076/у-04 (Приложение № 4) вместе с "Инструкцией по заполнению формы № 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ № 070/У-04
«СПРАВКА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ ПУТЕВКИ»
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794)
Справка для получения путевки носит предварительный информационный характер, не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в СКО на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде.
Справка для получения путевки заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле справки для получения путевки (пп. 6 - 13) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе справки для получения путевки проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер справки для получения путевки - это индивидуальный номер учета справки для получения путевки, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
В пункте «Регион проживания» указывается код субъекта Российской Федерации, в котором проживает больной, в соответствии с перечнем субъектов Российской Федерации, находящимся на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт «Ближайший регион» заполняется только в случае проживания больного на территории, находящейся вблизи границы другого субъекта Российской Федерации, с указанием кода этого субъекта Российской Федерации.
В пунктах «Климат в месте проживания» и «Климатические факторы в месте проживания» указываются цифровые коды в соответствии с перечнем климатов в месте проживания, приводимым на оборотной стороне справки для получения путевки.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
В пункте «№ истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная классификация болезней) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В пункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В пункте «Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга» лечащий врач делает отметку, что заболевание, для лечения которого больной направляется в санаторий, относится к заболеваниям или последствиям травм спинного и головного мозга.
(абзац введен Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794)
В пункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов и детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В пункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Рекомендуемое лечение» лечащий врач делает отметку в соответствии с медицинскими показаниями.
Пункты «Предпочтительное место лечения» и «Рекомендуемые сезоны лечения» не обязательны для заполнения.
Справка заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ № 072/У-04
«САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА»
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)
Санаторно-курортная карта выдается лечащим врачом при предъявлении пациентом путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «№ истории болезни или амбулаторной карты» указывается номер учета данных документов, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к инвалидам I группы, либо к лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 23.07.2010 № 545н)
Пункты «Место работы, учебы» и «Занимаемая должность, профессия» заполняются со слов больного.
Пункт «Жалобы, длительность заболевания, анамнез, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное лечение» заполняется на основании медицинской документации и со слов больного.
Пункт «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований» заполняется на основании медицинских документов с обязательным указанием даты проведения исследования.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления его больным в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту (после завершения курса долечивания - в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства).
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при поступлении» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям, указанным в санаторно-курортной карте.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению» заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22 ноября 2004 г. № 256
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ № 076/У-04
«САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ»
Санаторно-курортная карта для детей выдается лечащим врачом при предъявлении больным путевки на санаторно-курортное лечение, которое может быть предоставлено и в амбулаторном виде (далее - санаторно-курортное лечение).
Бланк санаторно-курортной карты состоит из:
- санаторно-курортной карты;
- обратного талона.
Санаторно-курортная карта заполняется лечащими врачами лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь детям.
Затемненное поле санаторно-курортной карты (пп. 8 - 11) заполняется и маркируется литерой «Л» в организационно-методическом кабинете только для детей из числа граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг.
На титульном листе санаторно-курортной карты проставляется полное наименование лечебно-профилактического учреждения в соответствии с документом регистрационного учета.
Номер санаторно-курортной карты - это индивидуальный номер учета санаторно-курортной карты, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
Фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина.
В пункте «№ истории развития (болезни)» указывается номер учета данного документа, установленный лечебно-профилактическим учреждением.
В пункте «Идентификационный номер в системе ОМС» по страховому медицинскому полису ОМС указывается идентификационный номер в соответствии с бланком представленного полиса, где на серию и номер полиса определяется по двенадцать знаков.
Пункт «Код льготы» заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи». Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится на оборотной стороне справки для получения путевки. Указанный пункт заполняется путем проставления нулей до первой значимой цифры.
Пример: если гражданин, имеющий право на получение набора социальных услуг, относится ко второй категории, в пункте «Код льготы» проставляется «002».
В пункте «Документ, удостоверяющий право на получение набора социальных услуг» делается запись по реквизитам представленного документа (номер, серия, дата).
В пункте «Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)» указывается страховой номер индивидуального лицевого счета по документу, удостоверяющему право на получение набора социальных услуг.
Пункт «Сопровождение» заполняется в случае, если больной относится к детям-инвалидам.
Пункты «Образовательное учреждение» и «Место работы родителей» заполняются со слов лица, сопровождающего ребенка.
Пункты «Анамнез», «Наследственность», «Профилактические прививки», «Анамнез настоящего заболевания», «Пользовался ли санаторно-курортным лечением ранее», «Наименование ранее посещаемой санаторно-курортной организации, дата посещения», «Данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты)» заполняются на основании данных истории развития (болезни) ребенка и другой медицинской документации.
Пункт «Диагноз» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения заболеваний.
В подпункте «Заболевание, для лечения которого направляется в санаторий» указывается диагноз заболевания, для лечения которого больной направляется в санаторий.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
Заключение заполняется в соответствии с рекомендациями о виде курортного лечения и данными, указанными в путевке на санаторно-курортное лечение.
Санаторно-курортная карта заверяется подписями лечащего врача, заведующего отделением или председателя ВК и круглой печатью лечебно-профилактического учреждения.
Обратный талон заполняется лечащим врачом санаторно-курортной организации для предъявления в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту.
На титульном листе обратного талона проставляется полное наименование санаторно-курортной организации в соответствии с документом регистрационного учета.
Фамилия, имя, отчество ребенка заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина, признаваемым на территории Российской Федерации.
Пункт «Диагноз при выписке из санатория» заполняется в соответствии с МКБ-10 по сведениям медицинской документации санаторно-курортной организации о формах, стадиях, характере течения заболевания.
В подпункте «Основное заболевание или заболевание, являющееся причиной инвалидности» указывается диагноз основного заболевания, а для детей-инвалидов - диагноз заболевания, являющегося причиной инвалидности.
В подпункте «Сопутствующие заболевания» указываются диагнозы сопутствующих заболеваний.
В пункте «Проведено лечение» указываются сведения санаторной книжки. Если виды лечения или количество процедур не отвечали соответствующему рекомендованному стандарту санаторно-курортной помощи, лечащий врач делает отметку с указанием причин в пункте «Причины отклонения от стандарта санаторно-курортной помощи».
В пункте «Эпикриз» указываются сведения о полученном больным лечении в санаторно-курортной организации и его состоянии на момент выписки на основании данных санаторной книжки, медицинской документации и объективного состояния больного.
Пункты «Результаты лечения», «Наличие обострений, потребовавших отмену процедур» и «Рекомендации по дальнейшему лечению» заполняются на основании данных, указанных в пункте «Эпикриз».
При наличии контакта с инфекционными больными во время пребывания в санаторно-курортной организации делается отметка в пункте «Контакты с больными инфекционными заболеваниями» с указанием даты и диагноза заболевания.
Пункт «Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний» заполняется на основании данных медицинской документации.
Обратный талон заверяется подписями лечащего врача, главного врача и круглой печатью санаторно-курортной организации.
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 №256 (ред. от 23.07.2010) "О Порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение" (вместе "Инструкцией по заполнению формы № 070/у-04 "Справка для получения путевки", "Инструкцией по заполнению формы № 072/у-04 "Санаторно-курортная карта", "Инструкцией по заполнению формы № 076/у-04 "Санаторно-курортная карта для детей")
Организация санаторно-курортного дела »
