Курортное лечение болезней почек и мочевыводящих путей

Основным природным фактором, применяемым на курортах для профилактики и лечения болезней почек: пиелонефрита, мочекаменной болезни и мочевых диатезов, является питье минеральной воды. Минеральные воды растворяют и вымывают скопившиеся в мочевых путях слизь, гной, болезнетворных микробов, способствуют коррекции нарушений минерального обмена. При этом усиливается выработка защитных коллоидов, повышается растворимость солей в моче и прекращается их выпадение в осадок и, следовательно, уменьшается камнеобразование.

Сдвиг ионного равновесия в сторону окисления обусловливается содержанием в питьевых минеральных водах сульфатного аниона, диоксида углерода и солей кальция. Следует помнить, что при питье минеральных вод рН мочи изменяется быстрее, чем при назначении соответствующей диеты.

Химический состав минеральной воды имеет определяющее значение в оценке ее физиологического и лечебного действия. В минеральной воде находятся комплексы ионов (анионы и катионы), которые постоянно соединяются, образуя различные соли, и разъединяются, что является одной из причин более выраженного терапевтического действия воды из источника по сравнению с бутилированными водами. Наличие в минеральных водах большого количества ионов способствует более быстрому всасыванию воды слизистой оболочкой ЖКТ и ее поступлению в кровь. Это приводит к повышению гидростатического давления крови и усилению ультрафильтрации, сопровождающейся более интенсивной эвакуацией из тканей продуктов промежуточного обмена через почки и повышением диуреза. Основные анионы минеральных вод — гидрокарбонат, сульфат и хлор; катионы — натрий, калий, кальций, магний. В России наиболее известны минеральные воды Железноводска и Краинки, преобладающими анионами которых являются сульфаты и гидрокарбонаты. Эти воды содержат хлориды в незначительном количестве, что исключает возможность раздражения почечной ткани при их питьевом использовании. Некоторые микроэлементы в минеральных водах (фтор, кремний, медь, железо, вольфрам) способствуют растворению оксалатных и фосфатных солей (табл. 1).

Химический состав гидрокарбонатно-сульфатных (сульфатно-гидрокарбонатных) вод наиболее известных курортов Европы

(СО2) Даже небольшое содержание в минеральных водах углекислоты способствует более быстрому всасыванию и более быстрому выделению ее почками, что является одной из причин мочегонного действия. Кроме того, СО2 увеличивает кровоток и фильтрацию воды в почечных клубочках, а соли Ca2+ и Mg2+ поглощают избыток жидкости при тканевом обмене и усиливают ее выведение из организма.

(Na+) Натрий играет важную роль в регуляции водного обмена, в определенной мере влияет на осмотическое давление в тканях.

(K+) Ионы калия оказывают стимулирующее влияние на гладкую мускулатуру мочевых путей, усиливая их моторную функцию, улучшают уродинамику, что способствует продвижению мочевого песка и мелких конкрементов и удалению их вместе с мочой.

(Ca2+) Ионы кальция оказывают десенсибилизирующее действие, обладают противовоспалительным эффектом за счет вяжущего и уплотняющего действия на клеточную оболочку, снижают склонность к кровотечениям. Это крайне важно в терапии больных мочекаменной болезнью и мочекаменными диатезами при наличии сопутствующего пиелонефрита. Ca2+ также повышает растворимость мочевой кислоты в моче, чем объясняется эффективность лечения мочекислого диатеза.

(Mg2+) Магний оказывает действие при оксалурии, поскольку в нормальных условиях его ионы связывают в моче до 40% щавелевой кислоты, а их недостаток проявляется образованием кристаллов оксалата кальция. Сульфаты Mg2+ проявляют спазмолитический и антиспастический эффекты.

(HCO3-) Гидрокарбонатный ион играет главную роль в поддержании кислотно-основного баланса организма. HCO3- ощелачивает мочу и растворяет слизь в мочевыводящих путях, а также способствует лучшему всасыванию в ЖКТ некоторых микроэлементов, в частности железа. Кроме того, гидрокарбонатные воды являются природными антацидами. Основные показания к их применению: хронические циститы, пиелиты, оксалурия, а также гастриты, язвенная болезнь, хронические колиты, панкреатиты, гепатиты, диабет, хронические бронхиты, ларингиты.

(S) Серосодержащие сульфатные (SO42-) сульфидные (H2S) минеральные воды оказывают диуретическое, противовоспалительное, холеретическое действие. Их лечебные свойства обусловлены наличием не только сульфидов, свободной серы, но и тиосульфатов, которые имеют значение при коррекции иммунного статуса. Для питьевого лечения применяют слабосульфидные воды с содержанием свободного сероводорода и тиосульфидов 10–40 мг/л. Сероводородный ион образует нерастворимый комплекс с ионами тяжелых металлов (свинец, ртуть, кадмий, кобальт, никель, медь, олово, цинк), ослабляя их токсичное действие и способствуя их выведению из организма.

(F) Фтористые воды эффективны при воспалительных заболеваниях почек и уролитиазе. Наиболее известны болгарский курорт Хисаря, польский Цеплице-Сленске-Здруй и французский Пломбьер-ле-Бен. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные на польском курорте Цеплице-Сленске-Здруй, показали, что F оказывает бактериостатическое действие при воспалительных заболеваниях, а при уролитиазе тормозит синтез мочевой кислоты. При других формах нефролитиаза прием маломинерализованных фторсодержащих вод предотвращает кристаллизацию солей и литогенез. Фторсодержащие воды выводят из организма радионуклиды и соли тяжелых металлов, а также способствуют укреплению зубной эмали.

(Si) Терапевтический эффект некоторых минеральных вод обусловлен присутствием кремния (свыше 50 мг/л в пересчете на метакремниевую кислоту). Наличием кремниевых кислот обусловлен мочегонный эффект таких трав, как горец птичий и хвощ полевой, входящих в комплексное лечение заболеваний почек. Кремниевая кислота в минеральных водах находится в коллоидной недиссоциированной форме, что и объясняет адсорбционные, вяжущие, противовоспалительные, болеутоляющие, диуретические свойства этих вод. Si активирует фибробластическую деятельность мезенхимальных клеток, способствуя образованию грануляций и рубцеванию, участвует в метаболических процессах, связанных с синтезом гликозаминогликанов и коллагена.

(Rn) Воды курортов Хисар, Лутраки и Пломбьер-ле-Бен содержат небольшое количество радона. При питьевом лечении радоновые воды оказывают болеутоляющее действие, улучшают обменные процессы, усиливают двигательную функцию гладкой мускулатуры верхних МВП. Снижение пиурии и бактериурии у больных пиелонефритом обусловлено нормализующим влиянием радонотерапии на иммунологическую реактивность организма, улучшением клубочковой фильтрации и экскреторной функции почек.

При питье радоновой воды наблюдается улучшение обмена мочевой кислоты у больных с гиперурикемией, что связано с нормализацией под действием радона функции печени. По данным различных исследований, питьевое применение радоновых вод стимулирует моторную и секреторную функции желудка и кишечника, экскреторную функцию печени и поджелудочной железы и их кровоснабжение.

На радоновых курортах также широко применяют Rn ванны, орошения, ингаляции.

(I) Йодосодержащие минеральные воды способствуют снижению воспалительной реакции, повышают процессы регенерации, участвуют в окислительно-восстановительных процессах, оказывают бактерицидное действие.

(Fe) Железистые воды в XVII–XIX вв.— «золотом веке» бальнеологии, назначали для последовательного лечения после купирования воспалительного процесса щелочными водами — для лечения анемии, развившейся вследствие гематурии, нередко сопутствующей заболеваниям почек и МВП. Железистые минеральные воды стимулируют образование эритроцитов, увеличивают содержание гемоглобина в крови, повышают общую резистентность организма к неблагоприятным воздействиям, улучшают функции органов пищеварения.

Особое место в лечении заболеваний почек и мочевыводящих путей занимают маломинерализованные воды с высоким содержанием органических веществ. Гуминовые вещества (от лат. Humus — земля) были выделены из торфа немецким ученым Ф. Ахардом. Академик В. И. Вернадский назвал их биокосными телами (биос — живой и косное — минеральное), поскольку гуминовые вещества находятся на грани живого и мертвого. Некоторые органические вещества кислого характера получили название креновых и апокреновых кислот (Я. Берцелиус), т. е. источниковых, вследствие их нахождения в воде источников. Фульвокислоты — термин, введенный С. Оденом в 1919 г. для обозначения легкорастворимых в воде органических соединений почвенного гумуса, вместо терминов «креновые» и «апокреновые» кислоты. Фульвокислота (от лат. Fulvus — красно-желтый) образуется из растений по окончании их жизнедеятельности, разрушения и окисления в результате процесса гумификации. Воды, содержащие фульвокислоты, отличает неглубокий уровень залегания (до 100 м). Это курорты Фьюджи (Италия), Ундоры (Россия).

Многочисленными исследованиями доказано, что эффективность воды Фьюджи при лечении почечнокаменной болезни объясняется не только ее диуретическими свойствами, но также и наличием специфических органических молекул (принадлежащих к семейству фульвовых и гуминовых кислот), способных атаковать кристаллическую решетку структуры камня и разрушать его. [9, 12]. Исследования in vitro были направлены на изучение потенциала воды Фьюджи в разрушении камней оксалата кальция и проведены на основе сравнения с водопроводной и дистиллированной водой. Было доказано, что разрушающий потенциал воды Фьюджи намного выше, чем у дистиллированной воды или воды из-под крана. Натуральные камни оксалата кальция, помещенные в колбу Эрленмейера, наполненную водой Фьюджи, потеряли приблизительно 8% веса через 2 недели, 14% — через 4 и 23% — через 8 недель.[16, 17].

Фульвокислота способна взаимодействовать с минеральными веществами, образуя комплексы, обладающие полезными свойствами. Кроме того, она облегчает растворимость этих веществ в водных растворах, а низкий молекулярный вес обеспечивает ей проницаемость через клеточную мембрану, и она легко проходит внутрь клеток человека. Гуминовые и фульвокислоты обладают противовоспалительным действием, подавляя образование свободных радикалов, а также бактерицидным действием на условно-патогенную микрофлору, кишечную палочку, золотистый и белый стафилококк, протей, синегнойную палочку.

Самым известным «почечным» курортом до распада СССР был Трускавец, который приобрел славу благодаря лечебной воде «Нафтуся». Целебные свойства этой маломинерализованной (М-0,63–0,85 г/л) гидрокарбонатной магниево-кальциевой воды связывают с наличием в ней органических веществ нефтяного происхождения. Вода, имеющая запах и привкус нефти; содержит множество микроэлементов и органических веществ, а наличие в минеральной воде небольшого количества свободного СО2 способствует более быстрому ее всасыванию в ЖКТ.

Содержание органических веществ в воде «Нафтуся», обуславливающих лечебный эффект, колеблется от 1,4 до 30,2 мг/л. Также в ней присутствует разнообразная микрофлора, способная разрушать трудноусвояемые органические вещества типа битумов, фенолов и гумусов, и участвующая в образовании биологически активных веществ минеральной воды. «Нафтуся» обладает более выраженным диуретическим действием, чем другие минеральные воды; кроме того, она оказывает дезинтоксикационное, противовоспалительное и аналгезирующее действие, стимулирует эндокринную систему, концентрационную и экскреторную функцию почек, а также желчеобразование и желчевыделение, снижает риск повторного камнеобразования.

Выбор минеральных вод для питьевого лечения мочекаменной болезни зависит от химического состава камней, т. к. при приеме внутрь минеральные воды изменяют реакцию мочи.

Клинические исследования свидетельствуют, что при наличии кальций-оксалатных и кальций-фосфатных камней в качестве метафилактики следует применять маломинерализованные воды с низким содержанием кальция. Щелочные гидрокарбонатные, кальциевые воды, несмотря на диуретический эффект, способствуют повышению содержания Ca в крови и литогенности мочи. [7,8]Особенно эффективны маломинерализованные воды с повышенным содержанием органических веществ. Исследования показывают, что фульвокислоты способствуют вымыванию Ca из оксалатных камней [9,10]. При наличии гиперурикемии эффективны слаборадоновые воды.

В России при заболеваниях почек и МВП применяют углекислые гидрокарбонатно-сульфатные кальциево-натриевые воды источников Железноводска, углекислые гидрокарбонатные магниево-кальциевые воды Шмаковки, сульфатно-гидрокарбонатные натриевые воды источника 3/64 Краинского месторождения, сульфатно-кальциевые воды кировского курорта Нижне Ивкино, сульфатные натриево-кальциево-магниевые воды московского типа подмосковных санаториев Марфино, Дорохово, сульфатные магниево-кальциевые воды удмуртского курорта Варзи-Ятчи и пермского курорта Ключи и, конечно же, железистые марциальные воды первого российского курорта. Воды с повышенным количеством органических веществ используются на курортах Бакирово (Татарстан), Красная Глинка (Самарская область), Красноусольск (республика Башкирия), Обуховский (Свердловская область), Ундоры (Ульяновская область).[5,6]

При заболеваниях почек и МВП, кроме питьевого лечения, применяют бальнеотерапевтические процедуры, грязелечение, физиотерапию. В комплексном курортном лечении следует ограничивать процедуры, способствующие концентрированию мочи (сауна, солнечные ванны, физические упражнения), или вовремя корригировать потери жидкости дополнительным питьем.

Под действием радоновых, йодобромных и хлоридных натриевых ванн значительно улучшается функция почек, повышается клиренс мочевой кислоты, увеличивается диурез, что приводит к повышению экскреции уратов из организма, в т. ч. и у больных мочекаменной болезнью. Эти ванны показаны больным с сопутствующими заболеваниями: ИБС, гипертонической болезнью, нарушением липидного обмена.

Cl Na Хлоридные натриевые (соляные) ванны оказывают тонизирующее и регулирующее влияние на ЦНС, улучшают мозговое кровообращение и почечный кровоток.

I Br Йодобромные ванны оказывают сосудорасширяющее, диуретическое и гипотензивное действие, проявляют седативный эффект, улучшают почечный кровоток, функциональное состояние почек, нормализуют обменные процессы в почках, что приводит к уменьшению активности воспалительного процесса.

Rn Радоновые ванны оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие, улучшают гемодинамику почек, печени и головного мозга, обладают гипотензивным свойством, стимулируют глюкокортикоидную функцию надпочечников, у больных хроническим циститом улучшают уродинамику нижних мочевыводящих путей. Малые дозы ионизирующего излучения повышают активность репаративных процессов в кроветворной и лимфоидных тканях (расширяя количество иммунокомпетентных клеток), стимулируют иммунную систему, активируют ферменты, устраняющие повреждения, а также системы ликвидации повреждений ДНК и клетки в целом. При радонотерапии урологических больных наблюдается увеличение относительного числа Т-хелперов, снижение абсолютного и относительного количества В-лимфоцитов и Ig G и М.[4]

Сульфидные (сероводородные) ванны противопоказаны больным с нарушением функции почек и при мочекаменной болезни.

Грязевые аппликации на поясничную область улучшают почечный кровоток, повышают диурез, оказывают противовоспалительное и противоаллергическое действие.

В комплекс лечебных мероприятий, направленных на коррекцию нарушений обмена камнеобразующих веществ в организме, входят также диетотерапия, поддержание адекватного водного баланса, терапия медикаментозными средствами, травами.

Нефротический синдром

Показания к курортному лечению при нефротическом синдроме (НС) зависят от основного заболевания и состояния функций почек. Курортное лечение показано больным с НС на почве брайтова нефрита без выраженной гипертонии и без признаков почечной недостаточности. Основной лечебный фактор при НС — климатотерапия. Повышенное потоотделение и потеря воды через легкие способствуют выделению хлористого натрия, уменьшению задержки воды в тканях, что создает условия «относительного покоя» для почек. Летняя жара противопоказана больным с гематурической формой заболевания, им подходят курорты степной зоны средней полосы России. Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой протеинурии (свыше 4 г/сут.), выраженной гипопротеинемии (ниже 60 г/л), сочетающихся с множественными отеками.

При невротическом синдроме показаны климатические курорты с сухим жарким климатом, без резких колебаний суточной температуры. Это курорты пустынной зоны — Тинаки (Астраханская область) и Эльтон (Волгоградская область) в России, Байрам-Али в Таджикистане; а также курорты со специальными факторами — Янган-Тау (Башкирия), где лечение проводится в специальных кабинах, куда поступают уникальные горячие газы «пылающей горы» Янган-Тау. В период ремиссии НС возможно климатическое лечение на Южном берегу Крыма.

В последние годы курортные центры предлагают методы лечения, которые всегда считались прерогативой «городской» медицины. Это экстракорпоральная литотрипсия и диализ.

Экстракорпоральная литотрипсия на курорте 

В настоящее время литотрипсия признана наиболее эффективным, щадящим и, что немаловажно, недорогим методом лечения. Этот метод используют на курорте Трускавец, в урологическом центре железноводского санатория имени 30-летия Победы, центре литотрипсии санатория Крым (Алушта, Крым)  и в центре литотрипсии на курорте Фьюджи (Италия).

По наблюдениям врачей, после литотрипсии с последующим «вымыванием» фрагментов минеральными водами рецидивы образования камней достаточно редки. Для профилактики обструктивных осложнений у данных больных показана ранняя реабилитация на курорте. Комплексное применение физиотерапевтических и бальнеологических процедур, лечебной физкультуры с элементами постуральной терапии значительно улучшает отхождение из ВМП резидуальных фрагментов камня, разрушенного в ходе дистанционной литотрипсии.[3]

Профилактика и метафилактика (предупреждение рецидива) мочекаменной болезни основываются на лечении обменных нарушений, приводящих к камнеобразованию. Большое значение в метафилактике нефролитиаза имеет санаторно-курортное лечение. Исследованиями последних лет доказана эффективность комплексного применения бальнеологического лечения, физиотерапии и лечебной физкультуры в лечении больных с резидуальными фрагментами камня в чашечно-лоханочной системе после дистанционной литотрипсии.[3,10]

Комплексное профилактическое лечение в ходе диспансеризации больных с рецидивным характером мочекаменной болезни в течение 5 лет наблюдения снижает повторное камнеобразование более чем в 2 раза.

Диализ на курорте

В курортном лечении нуждается и категория больных с длительными, часто рецидивирующими заболеваниями, находящимися в стадии субкомпенсации. Лечение таких больных возможно только при соблюдении принципов этапности терапии и преемственности между городскими ЛПУ и ЛПУ курортов. Еще один важный аспект курортного лечения больных хроническими заболеваниями почек — диализ в условиях курорта. В России центр диализа создан в санатории «Сестрорецкий курорт». В Чехии — на курорте Марианске Лазне, в Германии — на курорте Бад Брюкенау, в Греции – на курорте Лутраки. (См. подробней: Гемодиализ на отдыхе: диализные центры в санаториях России и на курортах мира)

Проведение диализа в условиях курорта – новое направление в лечении тяжелейшей патологии, способное не только улучшить состояние пациента, но и значительно повысить качество жизни. Согласно исследованиям последних лет, психическое состояние больных, нуждающихся в постоянном диализе, расценивается как астено-депрессивный синдром. Эти больные нуждаются в санаторно-курортном лечении и просто в качественном отдыхе. Лечение на курорте делает более доброкачественным течение заболевания, предотвращает возникновение осложнений, уменьшает проявления сопутствующих недугов.

Для обеспечения преемственности лечения и сохранения у больных привычного диализного режима при направлении в санаторий необходимо иметь подробную выписку из истории болезни, сделанную лечащим врачом,— «Карту динамического наблюдения диализного больного», а для зарубежных курортов- PATIENT INFORMATION SHEET — Лист информации о пациенте (заполняется по-английски).

В 1994 г. впервые в практике работы санаторно-курортных учреждений и диализных центров России создан кабинет детоксикации и гемодиализа на базе многопрофильного бальнеогрязевого санатория «Сестрорецкий курорт». Здесь применяются современные методы гемокоррекции: гемодиализ, гемосорбция, мембранный плазмаферез, ультрагемофильтрация и др.

Санаторий «Пацифик-Астория» (Марианске Лазне, Чехия) рекомендован для лечения пациентов с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, ХПН, для восстановления послеоперационных больных, в т. ч. после трансплантации почек.

Реабилитационная клиника «Зиннталь» (Бад Брюкенау, Германия) специализирована для лечения больных с заболеваниями почек, включая все стадии почечной недостаточности, с возможностью проведения гемодиализа, состояний после пересадки почек, реабилитации после лечения онкологических заболеваний мочевыводящей системы, а также лечения заболеваний репродуктивной системы женщин и мужчин.

Центр диализа «Medialyse» на курорте Лутраки (Греция) открыт в 1986 г. Целебные термальные маломинерализованные слаборадоновые (94,5 – 418,5 бк/л или 2,5–11,2 нКи/л) воды Лутраки с античных времен применяют для питьевого лечения при заболеваниях почек и МВП.

Комплексное санаторно-курортное лечение оказывает многообразное воздействие на организм: способствует улучшению общего состояния, повышению или восстановлению трудоспособности, благоприятно влияет на нарушенные обменные процессы, улучшает функции желудочно-кишечного тракта, нервной и эндокринной систем.

Литература

1. Карпухин М.В., Ли А.А., Гусев М.Е. Восстановительная терапия урологических и андрологических больных на курортах Европы. - М., 2003. 144 с.

2. Джиоев И.Г. Экспериментально-клинический анализ механизмов действия минеральной воды «Тиб-2» на функции почек. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - Ростов-на-Дону, 2004.

3. Башлиев Д.А. Опасности, ошибки, осложнения дистанционной литотрипсии, их лечение и профилактика. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2003.

4. Карпухин И.В., Кияткин В.А. Применение радоновых ванн в восстановительной терапии больных хроническим циститом. //II Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация». - М., 2005. 178-179

5. Маньшина Н.В. Путеводитель по курортам мира. - М.: «Медси», 2003. 286 с.

6. Маньшина Н.В. Лечение на курортах Кавказских Минеральных Вод./Кавказские Минеральные Воды. - М.: «Вече», 2005. 188-270

7.1 Fogazzi G.B., Cameron J.S. Urinary microscopy from the seventeenth century to the present day. Kidney Internationa. - 1996/ - № 50, pp. 1058–1068

7. Coen G., Sardella D., Barbera G., at all. Urinary composition and lithogenic risk in normal subjects following oligomineral versus bicarbonate-alkaline high calcium mineral water intake. //J. Urol Int. - 2001; 67 (1): 49-53.

8. Siener R., Jahnen A., Hesse A. Influence of a mineral water rich in calcium, magnesium and bicarbonate on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization. //J. Eur Clin Nutr. - 2004; 02; 58 (2): 270-6.

9. Fraioli A., De Angelis Curtis S., Ricciuti G., at all. Effect of water of Anticolana Valley on urinary sediment of renal stone formers. //J. Clin Ter. - 2001; 11-12; 152 (6): 347-51.

10. Di Silverio F., Ricciuti G.P., D'Angelo A.R., at all. Stone recurrence after lithotripsy in patients with recurrent idiopathic calcium urolithiasis: efficacy of treatment with fiuggi water. //J. Eur Urol. - 2000;02; 37 (2): 145-8.

11. Мандевски С.А. Балнеолечение на хроничния пиелонефрит в Хисар. - Пловдив, 1971. - 141 с.

12. De Angelis Curtis S., Curini R., Fraioli A., at all. Effect in vitro of Anticolana Valley Water on Renal Stones: Analytical-Instrumental Study. //Nephron. - 1999; 81 (1): 98-102.

13. Nenov D, Nenov V, Lazarov G, Tchepilev A: Treatment of Renal Stones in Bulgaria in Ancient Times ('Hissarya' Baths).  //Nephrol 1999;19:163-164

14. Androutsos G. L’action benefique des eaux minerales de Fiuggi sur deux malades calculeux illustres : le pape Boniface VIII (1235-1303) et Michel Ange Buonarroti (1475-1564). //Progres en Urologie 2005, 15: 762-765

15. Eknoyan G. History of urolithiasis. //Clinical Reviews in Bone and Mineral Metabolism, 2004 (2), 3: 177- 186

16. Fraioli A , De Angelis Curtis S , Ricciuti G , Serio A , D'Ascenzo G . Effect of water of Anticolana Valley on urinary sediment of renal stone formers. Clin Ter. 2001 Nov-Dec;152(6):347-51.

17. Serio A, Fraioli A. An observational and longitudinal study on patients with kidney stones treated with Fiuggi mineral water. // Clin Ter. ;150 (3):215-9